躯体症状障碍B标准量表（中文版）在西部综合医院门诊患者中的信度和效度研究
来源：中华精神科杂志
摘要
目的
对躯体症状障碍B标准量表（中文版）(Chinese Version of the Somatic Symptom Disorder-B Criteria Scale，中文版SSD-12）在西部综合医院门诊患者中的信效度进行检验分析。
方法
采用方便抽样法，抽选四川大学华西医院门诊患者380例进行中文版SSD-12问卷自评。以Cronbach′s %u3B1系数、Spearman-Brown 折半系数评价中文版SSD-12量表内部一致性。采用验证性因子分析法验证中文版SSD-12的“想法、感受、行为”3因子和单因子结构；以DSM-5临床定式检查-科研版的“躯体症状障碍”部分作为“金标准”对中文版SSD-12不同得分段抽选的165例患者进行访谈，检验其效标效度；通过计算中文版SSD-12与患者健康问卷躯体症状群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）、躯体症状量表-8（Somatic Symptom Scale-8，SSS-8）、患者健康问卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）、广泛性焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）、健康焦虑量表（Whiteley Index-8 Scale，WI-8）之间的Pearson相关系数来评价其平行效度。
结果
回收有效自评量表369份，有效访谈问卷164份。中文版SSD-12的Cronbach′s %u3B1=0.95、Spearman-Brown折半系数为0.93，2周后重测Pearson′s r =0.91（ P 0.01）；验证性因子分析得到中文版SSD-12基本拟合了3因子结构［比较拟合指数（comparative fit index, CFI）=0.954、Tucker-Lewis指数（Tucker-Lewis index, TLI）=0.941、近似均方根误差（root mean square error of approximation, RMSEA）=0.089，90%可信区间（confidence interval， CI ）：0.076~0.102］和单因子结构（CFI=0.947，TLI=0.935，RMSEA=0.094，90% CI ：0.081~0.106）两种模型。中文版SSD-12的曲线下面积（area under the curve, AUC）=0.902（95% CI ：0.853~0.952， P 0.01），截断值为17分（敏感度为94.40%，特异度为82.80%）。中文版SSD-12总分与PHQ-15、SSS-8、GAD-7、PHQ-9、WI-8总分之间的Pearson相关系数分别为：0.54、0.63、0.62、0.53、0.79（均 P 0.01）。
结论
躯体症状障碍B标准量表（中文版）在西部综合医院门诊患者中具有较好的信度和效度。
临床上“无法用医学解释”的躯体不适症状很常见［1］，但是躯体形式障碍（somatoform disorders，SFD）诊断率较低［2, 3］。在DSM-5中提出用躯体症状障碍（somatic symptom disorder，SSD）诊断取代传统的SFD诊断［4］。相较于SFD，SSD增加了相关的心理症状标准（B标准），包括想法、感受、行为3个维度［5］，以反映患者对躯体症状认知的歪曲，以及特有的情绪和行为模式；同时，对于疾病严重程度的评价不再取决于躯体症状的数量，而是对阳性心理特征的评估［6］。
展开全文
Toussaint等［7］针对SSD的B标准设计了一份自评量表，最初由98条目构成，涵盖上述3个维度，经过专家讨论、临床验证等多次程序后，最终得到一个12条目5分类涵盖3个因子结构（想法、感受、行为）的自评量表，即SSD-12。该量表在欧洲不同人群中具有较好的信效度 ［8, 9, 10, 11］。
研究表明，伴随于躯体症状的心身障碍在中国综合医院门诊患者中比较常见［12］，因中国基层的非精神科医生缺乏对此类疾病的诊断经验［13］，导致此前SFD诊断率不足［14］。因此，一份可靠的中文版筛查量表对于SSD在综合医院门诊患者中推广具有重要意义。2016—2018年，国内开展了一项“验证中文版SSD-12作为躯体症状障碍B标准筛查工具”的多中心研究［15］，结果初步显示了该量表在综合医院门诊患者中具有较好的信效度，有待于在国内科研和临床中进一步检验。
中国西部拥有广大的患者群体，且西部地区由于经济发展、基层医疗水平相对滞后，患者的心身状况具有其特殊性。四川大学华西医院为中国西部一家大型综合性医院，本研究以其为代表，研究中文版SSD-12量表在西部综合医院门诊患者中的信效度，旨继续探讨中文版SSD-12的稳定性和可靠性，推动SSD诊断在临床中的应用。
对象和方法
一、对象
本研究采用方便取样法。鉴于既往研究发现心理卫生中心、神经内科、中西医结合科的躯体形式障碍患者比例较高［16］，本研究于2016年3—12月对就诊于四川大学华西医院上述3个科室的380例门诊患者进行自评问卷调查。各科室受试者数量分布：心理卫生中心160例，神经内科140例，中西医结合科80例。入组标准：（1）年龄≥16岁；（2）文化程度及身体状况能满足独立完成问卷；（3）自愿参加调查研究。排除标准：（1）精神分裂症、双相障碍等重性精神病患者；（2）沟通困难，语言障碍者；（3）明显认知功能障碍或严重躯体疾病无法完成调查。
本研究获四川大学华西医院伦理委员会审核通过，伦理批号：2016年审（269号）；受试者均签署知情同意书。
二、方法
1. 自编一般资料调查表：包括性别、民族、出生年月、身高、体重、医疗保险、居住地、目前婚姻情况、目前生活状况、家庭收入、职业状况、文化程度、吸烟史、饮酒史以及过去6个月的治疗情况和满意程度。
2.中文版SSD-12量表：共 12 个条目，其中评测“想法”维度的条目为条目1（我认为，我的躯体不适是一场大病的预兆）、条目4（我很确信我的躯体不适是很严重的）、条目7（别人告诉我，我的躯体不适并不严重）、条目10（我认为医生对我的躯体不适不够重视）；评测“感受”维度的条目为条目2（我对我的健康状况很担忧）、条目5（我的躯体不适令我感到恐惧）、条目8（我担心我的躯体不适会一直存在）、条目12（我担心，躯体不适对我的影响在将来会一直存在）；评测“行为”维度的条目为条目3（我对健康状况的担忧妨碍了我的日常生活）、条目6（每天的大部分时间我都会被躯体不适所困扰）、条目9（我对自己健康状况的担忧让我精疲力尽）、条目11（因为躯体不适，我很难专注于其他事情）。每条目含5 分类（从无为0 分、偶尔为1 分、有时为2分、经常为3分、频繁为4分），总分0~48分。量表的中译工作由德国弗莱堡大学的中国留学生完成，翻译版本由两位经验丰富的精神病学专家进行审查和修订。为确保语言的准确性，量表的英文回译由母语为英语且毕业于中国医学院校的精神科医师完成。最后在四川大学华西医院、北京协和医院、上海同济医院、武汉心理医院对翻译后的量表进行小样本（每个中心10例患者）预试验，对翻译不当及错误之处进行修改，以便更适于中文语境。
3.其他研究工具：为研究中文版SSD-12的平行效度，本研究同时纳入以下问卷：（1）患者健康问卷躯体症状群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）：检验患者过去 4 周躯体症状数量和严重程度，由 15 个 3 分类条目组成，每个条目0~2分，总分0~30分 ［17］；（2）躯体症状量表-8（Somatic Symptom Scale-8，SSS-8）：检验过去7 d躯体不适症状对患者困扰程度，由 8 个 5 分类条目组成，每个条目0~4分，总分0~32分 ［18］；（3）患者健康问卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）：评估过去2周抑郁症状的发生频率，由9个4分类条目组成，每个条目0~3分，总分0~27分 ［19］；（4）广泛性焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）：评估过去 2 周焦虑症状的发生频率，由 7 个4分类条目组成，每个条目0~3分，总分0~21分 ［20］；（5）健康焦虑量表（Whiteley Index-8， WI-8）：评估过去 4 周健康相关的焦虑症状对患者困扰程度，由 8 个 5 分类条目组成，每个条目0~4分，总分0~32分［21］。DSM-5临床定式检查-科研版（Structured Clinical Interview for DSM Disorders- Fifth Edition-Research Version，SCID-5-RV）［22］作为SSD诊断的“金标准”，用来探讨SSD-12的效标效度。
4.研究过程及质控：从华西医院精神科住院医生中选取4名研究者（3名调查员、1名质控员），均具备2年以上临床经验。本研究开始前，对研究者进行培训，然后选取5名确诊为SSD的患者进行SCID-5-RV评估，培训达到研究者内部一致性。正式调查阶段， 1名调查员对当天到访该门诊的所有患者进行初次沟通，对满足纳入和排除标准且自愿接受自评问卷（包括：中文版SSD-12、PHQ-15、SSS-8、PHQ-9、GAD-7、WI-8）调查的患者签署知情同意书后发放问卷。调查员回收问卷后立即交于质控员评估问卷有效性（各量表空缺条目最多不超过2条）并计算中文版SSD-12总分，根据中文版SSD-12的最佳截断值为16分左右［15］，而国外有报道SSD-12在精神专科患者中的截断值为23分左右［11］，结合国内外结果，本研究采用中文版SSD-12总分18分作为“界点”将患者分为2组（0~18分组，19分及以上组），并分别按顺序进行编号（1, 2, 3, 4……）；另外2名调查员分别抽取0~18分组编号为奇数的患者、19分及以上组编号为偶数的患者（同一科室，总人数按组间1∶1纳入），立即进行SCID-5-RV评估。正式调查完成后，质控员对所有自评问卷按顺序编号，采用随机数字表法，于2周后随机抽取70例受试者进行重测。
5.统计学处理：采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。信度检验：采用Cronbach′s %u3B1系数、Spearman-Brown 折半系数评价内部一致性，Pearson积差法评估2周后重测信度。效度检验：采用Amos 25.0软件，用验证性因子分析法验证量表的3因子和单因子结构模型［7, 9, 15］，使用比较拟合指数（comparative fit index, CFI）、Tucker-Lewis指数（Tucker-Lewis index, TLI）和近似均方根误差（root mean square error of approximation, RMSEA）指标来检验模型拟合度，一般认为CFIgt0.95、TLIgt0.95、RMSEAlt0.08表明模型拟合良好［23］；采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）检验中文版SSD-12诊断效能，以最大Youden指数确定最佳划界分；采用Pearson相关系数法评价不同量表间的平行效度。 P lt0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般资料
共发放并回收380份自评问卷、165份SCID-5-RV访谈问卷， 其中有效自评问卷369份（有效率97.1%）、访谈问卷164份（有效率99.4%）。有效问卷分布：心理卫生中心门诊155份自评问卷、57份访谈问卷，神经内科门诊136份自评问卷、55份访谈问卷，中西医结合科门诊78份自评问卷、52份访谈问卷。问卷有效的369例患者一般资料见表1。
二、中文版SSD-12量表的信效度检验
1.信度检验：（1）内部一致性检验：中文版SSD-12量表的Cronbach′s %u3B1系数为0.95，Spearman-Brown 折半系数为0.93。量表各条目得分、总分以及相关统计学特征见表2。（2）重测信度：中文版SSD-12初测的平均总分为（12.89넑.76）分，重测平均总分为（12.34널.89）分，2周后重测Pearson r =0.91（ P lt0.01）。
2.效度检验：（1）因子分析：验证性因子分析得到3因子结构模型中各条目所占载荷值均gt0.60（0.62~0.85），模型拟合度较好（CFI=0.954，TLI=0.941，RMSEA=0.089，90% CI ：0.076~0.102），但各因子之间的重叠性高，相互间的相关系数为0.95~0.99，见图1。单因子结构模型中，各条目所占载荷值均gt0.6（0.61~0.85），模型拟合度较好（CFI=0.947，TLI=0.935，RMSEA=0.094，90% CI ：0.081~0.106）。（2）效标效度：164例SCID-5-RV访谈问卷有效的患者中，SSD阳性71例，阴性93例。中文版SSD-12的曲线下面积（area under the curve，AUC）=0.902（95% CI ：0.853~0.952， P lt0.01），见图2；本研究中最大Youden指数为0.77，得到中文版SSD-12的截断值为17分（对应的敏感度为94.4%，特异度为82.8%），见表3。（3）平行效度：中文版SSD-12总分与WI-8总分的Pearson r =0.79，与GAD-7、PHQ-9总分的Pearson r =0.62、0.53，与PHQ-15、SSS-8总分的Pearson r =0.54、0.63，以上 P lt0.01。
图1验证性因子分析中文版躯体症状障碍B量表的3因子结构模型图
图2中文版躯体症状障碍B量表的受试者工作特征曲线
DSM-5新提出的SSD诊断较SFD有较大变化，目的是便于更好地临床应用，而制约其临床应用的重要因素是诊断工具的研发。目前可用于SSD确诊的工具SCID-5仅有科研版本，而SCID-4已不再适用SSD诊断。国内赵晓晖等［24］用SCID-5-RV对综合医院多个门诊患者进行访谈，SSD确诊率27.1%，需要引起足够重视，同时也体现了开发一款国内适用的SSD快速筛查工具的紧迫性。本研究验证了中文版SSD-12在西部综合医院门诊患者中的信效度，下面就其中主要数据与国内外研究结果进行比较分析。
一、信度分析
有学者于2013年起先后在心身科门诊患者［7］、心身科住院患者［25］、一般人群［8, 26］、基层医疗患者［9］中的研究发现，SSD-12的Cronbach′s %u3B1 系数波动在0.92~0.95；Li等［15］纳入699例国内综合医院门诊患者的研究显示，Cronbach′s %u3B1 系数、Spearman-Brown 折半系数均为0.95。本研究的Cronbach′s %u3B1 系数为0.95，Spearman-Brown 折半系数为0.93，与国内外结果基本一致，提示中文版SSD-12量表具有良好的内部一致性。
二、效度分析
首先，因子分析。Toussaint等［7］针对心身科门诊患者的研究显示，SSD-12的“想法、感受、行为”3因子结构模型拟合度高，但各因子之间高度相关（ r =0.61~0.74），考虑3因子之间存在较大重叠，难以区分；进一步研究发现单因子模型也能较好拟合，因此提出“SSD心理维度”的单因子模式，但理论上讲3因子模式更符合B标准的结构。此后，该团队先后在一般人群［8］、心身科住院患者［25］、基层医疗患者［9］等人群中多次验证，结果同前。本研究结果显示中文版SSD-12的3因子结构和单因子结构模型均能较好拟合，但3个潜在因子之间高度相关（ r =0.95~0.99），与国外不同人群中的研究结果一致，也与Li等［15］的国内研究结果一致。总之，目前已有的研究结果均不支持SSD-12量表对这3个潜在因子的区分，单因子结构似乎更合理、更适用。分析原因可能是“想法、感受、行为”3因子往往是相互关联且共同构成了一种一般的心理状态［27］，即“躯体症状的心理困扰”或“SSD心理维度”。这表明使用SSD-12总分对B症状整体评估是合理的，B标准的3个不同方面与它们用于评估SSD严重程度之间的关系需要进一步研究。
其次，效标效度。由于SCID-5-RV推出的滞后性，国内外研究中效标效度的数据较少。Toussaint等［11］关于心身障碍患者的样本中，AUC为0.74，截断值为≥23分；Li等［15］报道的中文版SSD-12量表在综合医院门诊患者中的AUC为0.837，截断值为16分；本研究结果显示，中文版SSD-12的AUC为0.902，截断值为17分。以上结果提示SSD-12量表在不同人群中均具有良好的诊断效能，但推荐的截断值变异较大，考虑为研究对象差异所致，有待进一步论证。
最后，平行效度。Toussaint等［7, 8, 9］在多个人群样本的研究显示，SSD-12量表与评估躯体症状的量表（PHQ-15、SSS-8）、评估对健康相关焦虑的量表（WI-7）、评估焦虑及抑郁的量表（GAD-7、PHQ-9）之间的相关性较高，平行效度可；Li等［15］报道的在国内综合医院门诊患者中，中文版SSD-12与上述量表的Pearson′s相关系数均在0.5以上；本研究亦显示中文版SSD-12与上述量表之间相关度系数较高，存在较好的平行效度。考虑有以下2个原因：（1）从SSD的定义分析，B标准与躯体症状负担、对疾病的焦虑高度相关，这可能决定了SSD-12和PHQ15/SSS-8、WI-7之间存在较好的平行效度；（2）研究发现躯体形式障碍与焦虑、抑郁症状存在较高的共病率和部分重叠（如：躯体化-焦虑-抑郁“三联征”）［28］，这可以解释SSD-12和GAD-7、PHQ-9之间存在较好的平行效度。
综上所述，本研究初步验证了中文版SSD-12自评量表在西部综合医院门诊患者中具有较好的信度和效度，但量表尚无法对躯体症状障碍B标准中的3个潜在因子（想法、感受、行为）进行区分，建议使用中文版SSD-12总分对B症状整体评估。本研究推荐的截断值为17分，可作为综合医院门诊筛查SSD的标准，也为推动SSD诊断在国内广泛运用打下了基础。然而，本研究仍有一些不足之处：首先，受制于人力、物力等因素，未能对所有参加自评的患者进行诊断性访谈，可能对效标效度检验有一定影响；其次，单中心研究不能完全代替西部综合医院门诊患者的总体情况，后续有待开展西部地区的多中心研究。
#医师报超能团# 来源：中华精神科杂志
摘要
目的
对躯体症状障碍B标准量表（中文版）(Chinese Version of the Somatic Symptom Disorder-B Criteria Scale，中文版SSD-12）在西部综合医院门诊患者中的信效度进行检验分析。
方法
采用方便抽样法，抽选四川大学华西医院门诊患者380例进行中文版SSD-12问卷自评。以Cronbach′s %u3B1系数、Spearman-Brown 折半系数评价中文版SSD-12量表内部一致性。采用验证性因子分析法验证中文版SSD-12的“想法、感受、行为”3因子和单因子结构；以DSM-5临床定式检查-科研版的“躯体症状障碍”部分作为“金标准”对中文版SSD-12不同得分段抽选的165例患者进行访谈，检验其效标效度；通过计算中文版SSD-12与患者健康问卷躯体症状群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）、躯体症状量表-8（Somatic Symptom Scale-8，SSS-8）、患者健康问卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）、广泛性焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）、健康焦虑量表（Whiteley Index-8 Scale，WI-8）之间的Pearson相关系数来评价其平行效度。
结果
回收有效自评量表369份，有效访谈问卷164份。中文版SSD-12的Cronbach′s %u3B1=0.95、Spearman-Brown折半系数为0.93，2周后重测Pearson′s r =0.91（ P 0.01）；验证性因子分析得到中文版SSD-12基本拟合了3因子结构［比较拟合指数（comparative fit index, CFI）=0.954、Tucker-Lewis指数（Tucker-Lewis index, TLI）=0.941、近似均方根误差（root mean square error of approximation, RMSEA）=0.089，90%可信区间（confidence interval， CI ）：0.076~0.102］和单因子结构（CFI=0.947，TLI=0.935，RMSEA=0.094，90% CI ：0.081~0.106）两种模型。中文版SSD-12的曲线下面积（area under the curve, AUC）=0.902（95% CI ：0.853~0.952， P 0.01），截断值为17分（敏感度为94.40%，特异度为82.80%）。中文版SSD-12总分与PHQ-15、SSS-8、GAD-7、PHQ-9、WI-8总分之间的Pearson相关系数分别为：0.54、0.63、0.62、0.53、0.79（均 P 0.01）。
结论
躯体症状障碍B标准量表（中文版）在西部综合医院门诊患者中具有较好的信度和效度。
临床上“无法用医学解释”的躯体不适症状很常见［1］，但是躯体形式障碍（somatoform disorders，SFD）诊断率较低［2, 3］。在DSM-5中提出用躯体症状障碍（somatic symptom disorder，SSD）诊断取代传统的SFD诊断［4］。相较于SFD，SSD增加了相关的心理症状标准（B标准），包括想法、感受、行为3个维度［5］，以反映患者对躯体症状认知的歪曲，以及特有的情绪和行为模式；同时，对于疾病严重程度的评价不再取决于躯体症状的数量，而是对阳性心理特征的评估［6］。
Toussaint等［7］针对SSD的B标准设计了一份自评量表，最初由98条目构成，涵盖上述3个维度，经过专家讨论、临床验证等多次程序后，最终得到一个12条目5分类涵盖3个因子结构（想法、感受、行为）的自评量表，即SSD-12。该量表在欧洲不同人群中具有较好的信效度 ［8, 9, 10, 11］。
研究表明，伴随于躯体症状的心身障碍在中国综合医院门诊患者中比较常见［12］，因中国基层的非精神科医生缺乏对此类疾病的诊断经验［13］，导致此前SFD诊断率不足［14］。因此，一份可靠的中文版筛查量表对于SSD在综合医院门诊患者中推广具有重要意义。2016—2018年，国内开展了一项“验证中文版SSD-12作为躯体症状障碍B标准筛查工具”的多中心研究［15］，结果初步显示了该量表在综合医院门诊患者中具有较好的信效度，有待于在国内科研和临床中进一步检验。
中国西部拥有广大的患者群体，且西部地区由于经济发展、基层医疗水平相对滞后，患者的心身状况具有其特殊性。四川大学华西医院为中国西部一家大型综合性医院，本研究以其为代表，研究中文版SSD-12量表在西部综合医院门诊患者中的信效度，旨继续探讨中文版SSD-12的稳定性和可靠性，推动SSD诊断在临床中的应用。
对象和方法
一、对象
本研究采用方便取样法。鉴于既往研究发现心理卫生中心、神经内科、中西医结合科的躯体形式障碍患者比例较高［16］，本研究于2016年3—12月对就诊于四川大学华西医院上述3个科室的380例门诊患者进行自评问卷调查。各科室受试者数量分布：心理卫生中心160例，神经内科140例，中西医结合科80例。入组标准：（1）年龄≥16岁；（2）文化程度及身体状况能满足独立完成问卷；（3）自愿参加调查研究。排除标准：（1）精神分裂症、双相障碍等重性精神病患者；（2）沟通困难，语言障碍者；（3）明显认知功能障碍或严重躯体疾病无法完成调查。
本研究获四川大学华西医院伦理委员会审核通过，伦理批号：2016年审（269号）；受试者均签署知情同意书。
二、方法
1. 自编一般资料调查表：包括性别、民族、出生年月、身高、体重、医疗保险、居住地、目前婚姻情况、目前生活状况、家庭收入、职业状况、文化程度、吸烟史、饮酒史以及过去6个月的治疗情况和满意程度。
2.中文版SSD-12量表：共 12 个条目，其中评测“想法”维度的条目为条目1（我认为，我的躯体不适是一场大病的预兆）、条目4（我很确信我的躯体不适是很严重的）、条目7（别人告诉我，我的躯体不适并不严重）、条目10（我认为医生对我的躯体不适不够重视）；评测“感受”维度的条目为条目2（我对我的健康状况很担忧）、条目5（我的躯体不适令我感到恐惧）、条目8（我担心我的躯体不适会一直存在）、条目12（我担心，躯体不适对我的影响在将来会一直存在）；评测“行为”维度的条目为条目3（我对健康状况的担忧妨碍了我的日常生活）、条目6（每天的大部分时间我都会被躯体不适所困扰）、条目9（我对自己健康状况的担忧让我精疲力尽）、条目11（因为躯体不适，我很难专注于其他事情）。每条目含5 分类（从无为0 分、偶尔为1 分、有时为2分、经常为3分、频繁为4分），总分0~48分。量表的中译工作由德国弗莱堡大学的中国留学生完成，翻译版本由两位经验丰富的精神病学专家进行审查和修订。为确保语言的准确性，量表的英文回译由母语为英语且毕业于中国医学院校的精神科医师完成。最后在四川大学华西医院、北京协和医院、上海同济医院、武汉心理医院对翻译后的量表进行小样本（每个中心10例患者）预试验，对翻译不当及错误之处进行修改，以便更适于中文语境。
3.其他研究工具：为研究中文版SSD-12的平行效度，本研究同时纳入以下问卷：（1）患者健康问卷躯体症状群量表（Patient Health Questionnaire-15，PHQ-15）：检验患者过去 4 周躯体症状数量和严重程度，由 15 个 3 分类条目组成，每个条目0~2分，总分0~30分 ［17］；（2）躯体症状量表-8（Somatic Symptom Scale-8，SSS-8）：检验过去7 d躯体不适症状对患者困扰程度，由 8 个 5 分类条目组成，每个条目0~4分，总分0~32分 ［18］；（3）患者健康问卷抑郁量表（Patient Health Questionnaire-9，PHQ-9）：评估过去2周抑郁症状的发生频率，由9个4分类条目组成，每个条目0~3分，总分0~27分 ［19］；（4）广泛性焦虑量表（Generalized Anxiety Disorder-7，GAD-7）：评估过去 2 周焦虑症状的发生频率，由 7 个4分类条目组成，每个条目0~3分，总分0~21分 ［20］；（5）健康焦虑量表（Whiteley Index-8， WI-8）：评估过去 4 周健康相关的焦虑症状对患者困扰程度，由 8 个 5 分类条目组成，每个条目0~4分，总分0~32分［21］。DSM-5临床定式检查-科研版（Structured Clinical Interview for DSM Disorders- Fifth Edition-Research Version，SCID-5-RV）［22］作为SSD诊断的“金标准”，用来探讨SSD-12的效标效度。
4.研究过程及质控：从华西医院精神科住院医生中选取4名研究者（3名调查员、1名质控员），均具备2年以上临床经验。本研究开始前，对研究者进行培训，然后选取5名确诊为SSD的患者进行SCID-5-RV评估，培训达到研究者内部一致性。正式调查阶段， 1名调查员对当天到访该门诊的所有患者进行初次沟通，对满足纳入和排除标准且自愿接受自评问卷（包括：中文版SSD-12、PHQ-15、SSS-8、PHQ-9、GAD-7、WI-8）调查的患者签署知情同意书后发放问卷。调查员回收问卷后立即交于质控员评估问卷有效性（各量表空缺条目最多不超过2条）并计算中文版SSD-12总分，根据中文版SSD-12的最佳截断值为16分左右［15］，而国外有报道SSD-12在精神专科患者中的截断值为23分左右［11］，结合国内外结果，本研究采用中文版SSD-12总分18分作为“界点”将患者分为2组（0~18分组，19分及以上组），并分别按顺序进行编号（1, 2, 3, 4……）；另外2名调查员分别抽取0~18分组编号为奇数的患者、19分及以上组编号为偶数的患者（同一科室，总人数按组间1∶1纳入），立即进行SCID-5-RV评估。正式调查完成后，质控员对所有自评问卷按顺序编号，采用随机数字表法，于2周后随机抽取70例受试者进行重测。
5.统计学处理：采用SPSS 19.0软件对数据进行统计学分析。信度检验：采用Cronbach′s %u3B1系数、Spearman-Brown 折半系数评价内部一致性，Pearson积差法评估2周后重测信度。效度检验：采用Amos 25.0软件，用验证性因子分析法验证量表的3因子和单因子结构模型［7, 9, 15］，使用比较拟合指数（comparative fit index, CFI）、Tucker-Lewis指数（Tucker-Lewis index, TLI）和近似均方根误差（root mean square error of approximation, RMSEA）指标来检验模型拟合度，一般认为CFIgt0.95、TLIgt0.95、RMSEAlt0.08表明模型拟合良好［23］；采用受试者工作特征曲线（receiver operating characteristic curve，ROC）检验中文版SSD-12诊断效能，以最大Youden指数确定最佳划界分；采用Pearson相关系数法评价不同量表间的平行效度。 P lt0.05为差异有统计学意义。
结果
一、一般资料
共发放并回收380份自评问卷、165份SCID-5-RV访谈问卷， 其中有效自评问卷369份（有效率97.1%）、访谈问卷164份（有效率99.4%）。有效问卷分布：心理卫生中心门诊155份自评问卷、57份访谈问卷，神经内科门诊136份自评问卷、55份访谈问卷，中西医结合科门诊78份自评问卷、52份访谈问卷。问卷有效的369例患者一般资料见表1。
二、中文版SSD-12量表的信效度检验
1.信度检验：（1）内部一致性检验：中文版SSD-12量表的Cronbach′s %u3B1系数为0.95，Spearman-Brown 折半系数为0.93。量表各条目得分、总分以及相关统计学特征见表2。（2）重测信度：中文版SSD-12初测的平均总分为（12.89넑.76）分，重测平均总分为（12.34널.89）分，2周后重测Pearson r =0.91（ P lt0.01）。
2.效度检验：（1）因子分析：验证性因子分析得到3因子结构模型中各条目所占载荷值均gt0.60（0.62~0.85），模型拟合度较好（CFI=0.954，TLI=0.941，RMSEA=0.089，90% CI ：0.076~0.102），但各因子之间的重叠性高，相互间的相关系数为0.95~0.99，见图1。单因子结构模型中，各条目所占载荷值均gt0.6（0.61~0.85），模型拟合度较好（CFI=0.947，TLI=0.935，RMSEA=0.094，90% CI ：0.081~0.106）。（2）效标效度：164例SCID-5-RV访谈问卷有效的患者中，SSD阳性71例，阴性93例。中文版SSD-12的曲线下面积（area under the curve，AUC）=0.902（95% CI ：0.853~0.952， P lt0.01），见图2；本研究中最大Youden指数为0.77，得到中文版SSD-12的截断值为17分（对应的敏感度为94.4%，特异度为82.8%），见表3。（3）平行效度：中文版SSD-12总分与WI-8总分的Pearson r =0.79，与GAD-7、PHQ-9总分的Pearson r =0.62、0.53，与PHQ-15、SSS-8总分的Pearson r =0.54、0.63，以上 P lt0.01。
图1验证性因子分析中文版躯体症状障碍B量表的3因子结构模型图
图2中文版躯体症状障碍B量表的受试者工作特征曲线
DSM-5新提出的SSD诊断较SFD有较大变化，目的是便于更好地临床应用，而制约其临床应用的重要因素是诊断工具的研发。目前可用于SSD确诊的工具SCID-5仅有科研版本，而SCID-4已不再适用SSD诊断。国内赵晓晖等［24］用SCID-5-RV对综合医院多个门诊患者进行访谈，SSD确诊率27.1%，需要引起足够重视，同时也体现了开发一款国内适用的SSD快速筛查工具的紧迫性。本研究验证了中文版SSD-12在西部综合医院门诊患者中的信效度，下面就其中主要数据与国内外研究结果进行比较分析。
一、信度分析
有学者于2013年起先后在心身科门诊患者［7］、心身科住院患者［25］、一般人群［8, 26］、基层医疗患者［9］中的研究发现，SSD-12的Cronbach′s %u3B1 系数波动在0.92~0.95；Li等［15］纳入699例国内综合医院门诊患者的研究显示，Cronbach′s %u3B1 系数、Spearman-Brown 折半系数均为0.95。本研究的Cronbach′s %u3B1 系数为0.95，Spearman-Brown 折半系数为0.93，与国内外结果基本一致，提示中文版SSD-12量表具有良好的内部一致性。
二、效度分析
首先，因子分析。Toussaint等［7］针对心身科门诊患者的研究显示，SSD-12的“想法、感受、行为”3因子结构模型拟合度高，但各因子之间高度相关（ r =0.61~0.74），考虑3因子之间存在较大重叠，难以区分；进一步研究发现单因子模型也能较好拟合，因此提出“SSD心理维度”的单因子模式，但理论上讲3因子模式更符合B标准的结构。此后，该团队先后在一般人群［8］、心身科住院患者［25］、基层医疗患者［9］等人群中多次验证，结果同前。本研究结果显示中文版SSD-12的3因子结构和单因子结构模型均能较好拟合，但3个潜在因子之间高度相关（ r =0.95~0.99），与国外不同人群中的研究结果一致，也与Li等［15］的国内研究结果一致。总之，目前已有的研究结果均不支持SSD-12量表对这3个潜在因子的区分，单因子结构似乎更合理、更适用。分析原因可能是“想法、感受、行为”3因子往往是相互关联且共同构成了一种一般的心理状态［27］，即“躯体症状的心理困扰”或“SSD心理维度”。这表明使用SSD-12总分对B症状整体评估是合理的，B标准的3个不同方面与它们用于评估SSD严重程度之间的关系需要进一步研究。
其次，效标效度。由于SCID-5-RV推出的滞后性，国内外研究中效标效度的数据较少。Toussaint等［11］关于心身障碍患者的样本中，AUC为0.74，截断值为≥23分；Li等［15］报道的中文版SSD-12量表在综合医院门诊患者中的AUC为0.837，截断值为16分；本研究结果显示，中文版SSD-12的AUC为0.902，截断值为17分。以上结果提示SSD-12量表在不同人群中均具有良好的诊断效能，但推荐的截断值变异较大，考虑为研究对象差异所致，有待进一步论证。
最后，平行效度。Toussaint等［7, 8, 9］在多个人群样本的研究显示，SSD-12量表与评估躯体症状的量表（PHQ-15、SSS-8）、评估对健康相关焦虑的量表（WI-7）、评估焦虑及抑郁的量表（GAD-7、PHQ-9）之间的相关性较高，平行效度可；Li等［15］报道的在国内综合医院门诊患者中，中文版SSD-12与上述量表的Pearson′s相关系数均在0.5以上；本研究亦显示中文版SSD-12与上述量表之间相关度系数较高，存在较好的平行效度。考虑有以下2个原因：（1）从SSD的定义分析，B标准与躯体症状负担、对疾病的焦虑高度相关，这可能决定了SSD-12和PHQ15/SSS-8、WI-7之间存在较好的平行效度；（2）研究发现躯体形式障碍与焦虑、抑郁症状存在较高的共病率和部分重叠（如：躯体化-焦虑-抑郁“三联征”）［28］，这可以解释SSD-12和GAD-7、PHQ-9之间存在较好的平行效度。
综上所述，本研究初步验证了中文版SSD-12自评量表在西部综合医院门诊患者中具有较好的信度和效度，但量表尚无法对躯体症状障碍B标准中的3个潜在因子（想法、感受、行为）进行区分，建议使用中文版SSD-12总分对B症状整体评估。本研究推荐的截断值为17分，可作为综合医院门诊筛查SSD的标准，也为推动SSD诊断在国内广泛运用打下了基础。然而，本研究仍有一些不足之处：首先，受制于人力、物力等因素，未能对所有参加自评的患者进行诊断性访谈，可能对效标效度检验有一定影响；其次，单中心研究不能完全代替西部综合医院门诊患者的总体情况，后续有待开展西部地区的多中心研究。
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