要说惠民工程,我国当下最大的惠民工程莫过于医疗卫生事业了,它不仅关系到广大人民群众的身体健康,关系到千家万户的幸福,更关系着中华民族的未来。总书记在全国卫生与健康大会上指出,“要坚持正确的卫生与健康工作方针,以基层为重点,以改革创新为动力,预防为主,中西医并重,将健康融入所有政策,人民共建共享”。
医改实施以来,我省基层卫生综合改革始终坚持以解决群众“看病难、看病贵”为目的,在各级党委、政府的领导下,按照“保基本、强基层、建机制”的要求,以增强基层医疗卫生机构服务能力为重点,以建立体制机制为核心,加快推进基层卫生事业改革发展。
转变服务模式 推进家庭医生签约服务
“一个家庭医生服务团队由一名全科医生,一名公共卫生医师,一名护士组成,只要患者有什么不舒服,一个电话,我们便会上门服务。此外,我们还为签约居民提供定期测血糖、血压等免费体检和健康咨询。”10月27日,在西安市碑林区东窑坊小区采访时,社区全科医生孟瑾这样向记者介绍家庭医生签约服务。
东窑坊小区是棚户区改造安置小区,在6000多名小区居民中,65岁以上的老人约占40%,不少老人都患有高血压、糖尿病等慢性病。为了给居民提供常见病、慢性病的诊疗服务,在签订家庭医生签约服务的基础上,2014年7月,碑林区长乐坊街道卫生服务中心,以孟瑾命名成立了西安市第一家家庭医生工作室,2015年,“孟瑾家庭医生工作室”就服务签约居民3400多人次。今年6月,它更名为金花社区全科医生工作室,签约范围辐射到周边两个小区。
“有了家庭医生签约服务,我再也不用拖累家人了。大医院去得少了,费用也省了不少。平时身体哪不舒服了,随时可以找她们看。”提起家庭医生服务,家住东窑坊小区3号楼的孙兰云老人心中充满了喜悦。
据了解,自2013年起,西安市便在全市社区卫生服务机构启动了家庭责任医师签约服务。截至2015年底,全市所有社区卫生服务机构都开展了家庭责任医师签约服务,已建立全科医师服务团队626个,已累计签约52239户,覆盖了95%的社区居民。
今年以来,西安市还采取“一二四联”模式,进一步加快推行家庭医生签约服务。“一”是指服务关口前移一步至社区居委会,全市推广“家庭医生工作室”,让老百姓在家门口享受服务；“二”是指两种签约服务包,探索基础服务包和增值服务包相结合的方式,让老百姓享受个性化服务；“四”是指四人一组的服务团队,让老百姓得到安全放心的服务；“联”是指医联体提供技术支持,逐步向签约居民提供二级、三级医院转诊绿色通道、预约专家号、预留病床等服务内容,丰富签约服务内涵。
2012年4月,汉滨区茨沟镇中心卫生院在镇村建立医卫服务团队试点中大胆探索。实行责任医师团队“三联”(联村、联责、联酬)责任制管理。他们根据辖区人口及服务半径,1000人以上的大村附带一个小村或者将几个人口较少临近的村合并,组成一个责任区域。卫生院按照“分片包干、团队合作、责任到人”的工作机制,组建若干个医卫团队,负责完成责任区的公共卫生服务工作。他们将团队成员的照片、姓名、服务内容、联系方式在责任村的村活动室和村卫生室墙上公布,并向村民发放联系卡。团队实行团队长负责下的专业分工模式,每位团队成员根据专业分工不同承担不同任务,职责明确。2013年,茨沟镇中心卫生院又在团队工作的基础上推行签约式服务,对重点人群实行签约,使农村居民也有了自己的“家庭医生”。
2013年3月,这种被定义为“茨沟模式”的服务模式在汉滨区13个中心镇卫生院率先推广。一年后,汉滨区又将区级优质医疗卫生资源进行了整合,组建区级技术指导团队,从区疾控中心、妇幼院、卫生监督所和医疗机构分别抽调业务骨干组成4个技术指导团队,由指导单位领导担任队长,将全区34个镇(办)划分为4个责任片区,每个团队包抓1个片区。由此,“茨沟模式”便升级为“汉滨模式”在全安康推广开来。
目前,汉滨区已建成责任医师团队154个,覆盖395个行政村和33个社区居委会。儿童、孕产妇、老年人健康管理率分别达到96%、98%和95%,高血压、2型糖尿病规范管理率分别达88%和90%。
推行家庭医生签约式服务目的在于逐步建立“基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动”的分级诊疗制度,最终实现户户拥有自己的家庭医生,人人享有基本医疗卫生服务。省卫计委基层卫生处处长杨三忠告诉记者:从今年起,我省全面开展家庭医生签约服务。优先签约老年人、孕产妇、儿童、残疾人以及高血压、糖尿病、结核病等慢性疾病和严重精神障碍患者等。到2020年底,争取将家庭医生签约服务扩大到全体人群,形成长期稳定的契约关系,基本实现家庭医生签约服务制度的全覆盖。我省家庭医生签约服务以免费服务包和付费服务包方式提供。免费服务包由基本公共卫生服务项目组成,付费服务包包含基本公共卫生、基本医疗和个性化健康管理服务项目。根据服务半径和服务人口,合理划分签约服务责任区域,实行网格化管理,确保每个居民都有相应的服务团队,居民在充分了解签约服务内容的前提下,自愿选择家庭医生团队签订服务协议。
县镇村一体 打通医疗服务“最后一公里”
自2010年始,我省按照三个统一、三个不变、三个加强在全省推行县镇卫生服务一体化,2011年,又全面实施了镇村卫生服务一体化管理工作。
西安市阎良区武屯镇中心卫生院是我省医疗服务县镇一体化改革的试点基层医院之一,2010年,这里率先开始了县镇医院一体化改革。通过多年的投入和建设,在原来仅有的内科、外科的基础上,增加了住院部和护理部,完善了心电图、B超和放射科等一级科室。
洛南县实行一体化管理后,乡镇卫生院诊疗人次增加了51.2%,从过去的只能处理一些常见病、多发病,发展为对一些较为常见的心脑血管等疾病也能进行很好的诊治,以前要到二级医院做的一些妇科、外科的常见手术也能在卫生院完成,医疗服务水平显著提高。
此外,一体化管理后,群众在乡镇卫生院就可享受到二级医院的服务,承担的只是一级医院的收费标准,还免去了进城就诊产生的食宿、交通、陪护等费用。同时,新农合在卫生院报销比例比县级医院高10%,减轻了群众负担。在阎良区,单纯性阑尾炎、胆囊炎在卫生院手术费用分别下降62.5%、56.5%,常见的高血压病、脑梗塞、支气管肺炎等单病种在卫生院的住院费用较县级医院分别下降77%、80%和53%。
长期以来,汉阴的村卫生室始终是基层卫生工作的薄弱环节,有效监管难,待遇保障难,工作落实难,医生待遇低。致使一些村子的群众即便是头疼脑热也要翻山越岭。
为解决这个问题,给山区群众提供安全、便捷、价廉和有效的基本医疗卫生服务,从2015年底开始,汉阴县便在涧池镇开始了镇村卫生服务一体化改革试点。他们把村卫生室作为乡镇卫生院的派出机构,统一规划,统一标准,统一管理；让村医与乡镇卫生院建立聘用合同关系,实行工资发放制、绩效考核制和养老保险制,以镇为单位足额预算统筹发放。这项改革充分调动了广大村医的积极性。
“镇村卫生一体化改革解决了农村卫生工作长期羸弱的问题,强化了镇村两级的有机合作,也为县分级诊疗制度顺利实施奠定了坚实基础。”汉阴县卫计局医改办主任侯晓璐说,如今村民病了能及时得到就医指导,不用大病小病都往大医院跑,即减轻了他们的负担,也减少了上级医院的压力。
据统计,我省已经有217个县级医院和498个乡镇卫生院实行了县镇卫生服务一体化管理。全省乡镇卫生院对规范化村卫生室全面实施了机构、人员、业务、药械、财务、考核的六统一管理。县镇、镇村一体化的实施,进一步优化了农村医疗卫生资源、促进了优质资源下沉。
做实基本公共卫生服务 筑起疾病防控安全屏障
近年来,我省大力完善基本公共卫生服务体系,促进基本公共卫生均等化,让群众不得病、少得病,力争把患病风险降低在最小。
宝鸡市从2015年5月起,全市基层医疗卫生机构全面实行以家庭医生签约服务为载体的基本公共卫生服务项目签约式管理,在慢性病、妇女、儿童、老年人、结核病、重性精神疾病患者等重点人群7个服务项目中实行“购买券”管理服务模式,打破公共卫生服务基层大锅饭,取消村级之间服务区域划分,以服务数量、质量为基准,严格绩效考核,提升项目工作质量。此举,为全省公共卫生服务改革创新出了新模版。
“宝鸡正在实施的‘购买券’分为两种,红色的是孕妇保健结算单,总价值848元,从怀孕到产后42天使用。绿色的是0—36月儿童结算单,总价值326元,每一张‘购买券’都对应着一定的价值和相应的免费检查项目。”宝鸡市金台区卧龙寺社区卫生服务中心主任翟发科向记者介绍说。
宝鸡市根据服务内容核算服务费用标准,将每项服务内容量化为相应的金额,制成二联单“购买券”,由基层医疗卫生机构免费发放给服务对象,服务对象持“购买券”可在全市范围内自主选择医疗卫生机构免费享受相应服务,服务机构根据提供的服务内容收取相应的“购买券”,按月到县区卫生项目办公室结算费用。
“‘购买券’的推行,使群众加深了对项目免费服务的内容、接受服务的时间、享受服务的价值的理解,更对服务机构起到了监督作用,服务质量百姓说了算,服务不能打折,倒逼服务机构提高服务质量,真正把医改落到实处。”宝鸡市卫计局基层卫生科科长张娟萍说,去年4月,国家卫计委主任李斌在宝鸡市调研时,对宝鸡市妇幼卫生项目的“购买券”管理模式给予肯定。
通过实施“购买券”服务,如今,全市儿童免疫规划总接种率达到99.74%,孕产妇健康管理率为98.03%,0-6岁儿童健康管理率为94.05%。
为了更好地让利于民,我省今年将基本公共卫生人均政府补助标准提高到了45元,免费为群众提供12类46项基本公共卫生服务项目。同时,将40%服务任务委托乡村医生承担,绩效考核后拨付相应比例的补助资金,极大地调动了乡村医生的积极性,保证了基本公共卫生服务项目的有效落实。
强化人才培养 补齐服务基层短板
医疗卫生体系建设的重点在基层,难点也在基层,医疗卫生要发展首先要突破基层的“短板”。而把“短板”变“长板”,关键在人才的培养。
近年来,许多老百姓患常见病、慢性病也往大医院跑,出现了大医院门庭若市,基层医疗卫生机构门可罗雀的现象。造成这一现象的重要原因,缘于基层卫生人才队伍年龄偏大,业务素质相对较低,使老百姓缺乏信任感。
一直以来,我省十分重视农村卫生人才队伍建设,先后实施了农村订单定向医学生免费培养项目,为县及县以下招聘医学类本科毕业生等项目。从2010年起实施,首期免费订单定向医学生已于2015年走上乡镇卫生院工作岗位；2013年以来,全省共为乡镇卫生院招聘大学本科毕业生达1100余人。
随着我省医改的深入推进,基本公共卫生服务工作、分级诊疗制度、家庭医生签约服务工作的全面实施,基层医疗机构工作任务也在不断增加,而绝大多数基层医疗机构大多一人身兼多职,工作任务重,待遇差,地理环境不佳,致使很多医学大学生不愿意到基层医疗卫生机构工作,造成了很多基层医疗卫生机构存在有编无人现象。
为解决这一棘手问题,自2010年开始,我省开展了“基层医疗机构万名医生培训项目”,共培训1万名乡镇和社区全科医生。同时实施二级以上医疗卫生机构对口支援乡镇卫生院项目,采用“技术项目培育制”方式,把请上来进修和派下去带教结合起来,全面提升乡镇卫生院综合服务能力。2016年全省共派出支援人员1800人,支援600乡镇卫生院,拨付市县项目资金1440万元。
为培养基层力量,今年4月,我省举办了全省基本公共卫生服务项目管理人员暨师资培训班,共培训基本公卫人员400余人；落实乡村医生培训经费825万元,全省39362名乡村医生得到了各种培训；还委托第西京医院中美超声医学教育中心,对乡镇卫生院50名超声业务人员进行了培训。
除此之外,为了服务到每一位三秦父老,我省还明确了乡村医生的配置标准,要求服口在1000人以内的村卫生室配置1名乡村医生,超过1000人的按照每千服务人口不少于1名的标准配备乡村医生,鼓励有条件的地区优先配备具备中医技能的乡村医生。
在加大人才培养的同时,我省还加快基层医疗卫生硬件的提升。对全省乡镇卫生院进行了设备配置,同时对一些区域重点卫生院配置了救护车、胃镜、口腔治疗仪、中医药煎药机、CR远程会诊系统等。对全省乡镇卫生院的业务用房进行了建设和改造。实施了全省乡镇卫生院安心工程项目,解决了乡镇卫生院的职工住宿、用餐、洗澡、取暖等问题。对全省村卫生室进行了规范化建设,为每个村卫生室配发了资料柜、药品柜、出诊箱、身高体重秤、移动式紫外线杀菌灯、手提消毒锅、清创缝合包、消毒方盘、无菌辅料槽等常用设备。如今,全省基本实现了“一个乡镇一个卫生院、一个行政村一个村卫生室”的目标,镇村两级医疗卫生服务网基本建成。
省卫计委副主任刘宝琴说:基层卫生综合改革工作,是今后相当一段时间我省医改工作中的重头戏。“十三五”期间将重点抓好四项工作。一是强化能力建设。实施基层医疗卫生机构服务能力三年提升行动,加快全省基层医疗卫生机构标准化建设。继续为县及县以下医疗机构招聘医学类本科生、基层全科医生转岗培训、农村订单定向医学生免费培养以及基层医疗卫生技术人员在岗培训；二是调动积极性。以县(市、区)为单位,整合卫生计生技术资源,确保医疗卫生专业技术人员比例不低于90%。按照“因事设岗、按岗聘人、竞争上岗”的原则,建立能进能出、能上能下的人力资源管理制度。全面实施乡镇卫生院院长公开招聘制和任期目标责任制。重点提高“活”工资比例,激发基层医疗卫生机构内在活力。强化绩效考核,完善以服务数量、质量及满意度为主要内容的绩效考核办法,适当加大奖励性绩效工资所占的比重,积极发挥绩效工资的激励约束作用；三是切实转变服务方式。以省人民政府办公厅印发的《关于建立分级诊疗制度指导意见》和省医改办等7部门印发的《推进家庭医生签约服务实施意见》为指针,全面推进家庭医生签约服务,促进分级诊疗制度建立；四是建立稳定的补偿机制。进一步理顺补偿机制,充分发挥医保补偿作用,坚持实行一般诊疗费制度,让医生的技术价值得到充分体现。保证国家规定的基本建设、设备购置、人员经费及所承担的公共卫生服务的业务经费足额落实到位。实行核定任务、核定收支、绩效考核补助的财务管理办法,确保现有补偿政策足额落实到位。
我省已被列入全国第二批综合医改试点省,这是难得的机遇,也是艰巨的责任,更是3700万三秦父老乡亲的期待。我们相信,有全国卫生与健康大会精神的指引,有全省医疗卫生系统广大干部职工的不懈努力,我省的基层卫生工作一定能够迈上新的台阶。
